介護保険関係|公益社団法人 全国老人保健施設協会
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介護保険関係

介護給付費請求

    • 様式第一 介護給付費請求書 【Word】【PDF】
    • 様式第二 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書 【Word】【PDF】
      訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・複合型サービス
    • 様式第二の二 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 【Word】【PDF】
      介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
    • 様式第四 居宅サービス介護給付費明細書 【Word】【PDF】
      介護老人保健施設における短期入所療養介護
    • 様式第四の二 介護予防サービス介護給付費明細書 【Word】【PDF】
      介護老人保健施設における短期入所療養介護
    • 様式第七 居宅介護支援介護給付費明細書 【Word】【PDF】
    • 様式第七の二 居宅介護支援介護給付費明細書 【Word】【PDF】
    • 様式第九 施設サービス等介護給付費明細書 【Word】【PDF】
      介護老人保健施設

給付管理

サービス提供証明書

    • 介護老人保健施設における短期入所療養介護 【Word】【PDF】
    • 訪問介護・訪問入浴介護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与 【Word】【PDF】
    • 介護老人保健施設 【Word】
    • 指定居宅介護支援提供証明書 【Word】

栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する様式例(施設)

居宅サービスにおける栄養ケア・マネジメント等に関する様式例

口腔機能向上加算等に関する様式例

    • 口腔機能向上サービスに関する 課題把握・アセスメント・モニタリング・評価表(様式例) 【PDF】
    • 口腔機能向上サービスの管理指導計画・実施記録 【PDF】

(全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式

    • 平成27年度介護報酬改定対応『(全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式』について 【PDF】
    • ICF ステージングマニュアル 【PDF】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式A 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式B-1 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式B-2 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式C-1 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式C-2 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式D 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式E 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式F 【Excel】
    • (全老健版)訪問・通所リハビリテーション関連様式G 【Excel】

 ※平成27年11月20日主な修正箇所
様式B1
 ・リスクマネジメント項目の既往の期間の変更
 【修正前】過去3か月の既往
 【修正後】前回から(初回は過去6か月)の既往
様式B2
 ・BPSDの内容をチェック項目の形に修正
様式C1
 ・具体的支援内容の項目に認知症短期集中リハⅠが無かったため追加
様式G
 ・アセスメントの期間の起点が分かるように変更
 【修正前】 ○ヶ月
 【修正後】 前回アセスメントから○ヶ月
 ・様式B1のリスクマネジメントの既往の期間の修正に伴う変更
 ・IADLの項目に「家や車の手入れ」を追加
 ・「解決すべき課題」「具体的内容」の二つを「解決すべき具体的課題」の一つに集約
  (ここにはB-1「居宅サービス計画の解決すべき具体的な課題」を転記してください)
その他、文言やレイアウト等を修正しております。

    • (参考) R4システムにおける上記様式の対応概念図【PDF】

「リハビリテーション・マネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務手順例及び様式例の提示について